Irradiations (extrait du site mediscoop@sante.net)

« ...une dérive préoccupante, liée à l'immaturité du cadre conceptuel dans lequel s'effectue la modélisation aujourd'hui réside dans la commercialisation des boîtes noires. L'informatique est l'outil principal pour la construction de modèles évidemment. Or, on ne peut assumer une responsabilité que si l'on comprend ce que l'on fait. Les auteurs de logiciels de simulation ou d'outils de conception sont protégés par des copyrights, mais n'engagent pas leur responsabilité quant aux conséquences de leurs méthodes et de leurs algorithmes que pourtant ils ne révèlent pas. Nous vivons dans une véritable pollution par les boîtes noires qu'il convient de dénoncer vigoureusement. (...) » [ N. Bouleau, in Nouvel 2002, p. 118]
Nouvel Pascal, Science, histoire et société, PUF, ISBN : 2 13 05619 5, 2002, Enquête sur la concept de modèle


mediscoop@sante.net

« Rapport accablant sur les irradiations à l’hôpital d’Epinal »
Le Parisien, Libération, Le Figaro, La Croix, L’Humanité
Le Parisien rend compte du rapport « accablant » émis par l’Inspection générale des affaires sociales et l’Autorité de sûreté nucléaire, sur les « défaillances de l’unité de traitement des cancers par rayons à l’hôpital d’Epinal ».
Le journal rappelle en effet que « 4 personnes sont décédées et 23 autres ont été irradiées suite à une erreur de manipulation d’un logiciel chargé de calculer l’intensité d’irradiation à envoyer aux patients ».
Le quotidien cite ce rapport, qui « permet de mieux comprendre ce qui s’est passé » et selon lequel « cet événement constitue le plus important accident impliquant les rayonnements ionisants en France ».
Le Parisien relève notamment que selon ce rapport, « les manipulateurs ne disposent d’aucun guide d’utilisation en français adapté à leur pratique quotidienne ».
Le rapport note en outre que « les effets de l’accident ont été constamment minimisés, les malades sont restés livrés à eux-mêmes, sans organisation sanitaire d’ensemble : si les radiothérapeutes n’étaient pas les auteurs du surdosage originel, c’est à eux et à la direction qu’incombait le soin d’informer les malades, ce dont ils se sont abstenus pour une partie au moins des victimes ».
Le Parisien fait savoir que « Xavier Bertrand a décidé de prendre des mesures d’ampleur nationale, en rendant «obligatoire» dans chaque service de radiothérapie la mesure de la quantité de rayons reçus par le patient ».
Le journal précise que « ce dispositif devra débuter «immédiatement» ».
Libération se penche également sur ce « rapport très critique ».
Le quotidien observe notamment que « l'Igas a comptabilisé 44 nouvelles victimes de surdosage et pointe «l'oubli des règles élémentaires» ».
Le journal retient en outre que « le principal enseignement de cette enquête est que «les différents maillons de la chaîne sanitaire, qui doivent permettre d'éviter les crises ou de les gérer au mieux, ont tous successivement lâché» ».
Libération ajoute que « les personnels hospitaliers «ont longtemps tenu les autorités dans l'ignorance de la nature réelle des problèmes». Enfin, quand la Ddass et l'agence régionale de l'hospitalisation de Lorraine ont été mises au courant, l'information n'est pas remontée jusqu'aux autorités nationales compétentes, contrairement aux obligations du code de la santé publique... ».
Le quotidien note que « Xavier Bertrand a annoncé hier «des procédures administratives et disciplinaires à l'encontre des responsables administratifs et médicaux» et la suspension «à titre conservatoire» de deux radiothérapeutes et d'un radiophysicien ».
Le journal rappelle de plus qu’« au palais de justice d'Epinal, où une information judiciaire a été ouverte, on recense 14 plaintes, dont 4 pour «homicides involontaires» ».
L’Humanité constate que « tous les maillons de la chaîne [sont] dénoncés par l’Igas ».
Le Figaro retient pour sa part qu’il faut « améliorer encore la sécurité » en matière de radiothérapie.
Le quotidien indique entre autres que le ministre de la Santé « a décidé de créer un groupe de travail avec tous les représentants de cette discipline pour proposer un plan global afin d’optimiser les pratiques ».

Revue de presse rédigée par Laurent Frichet


La déclaration d'une société savante (La Société Française de Radiothérapie) :
http://www.sfro.org/francais/depeche%20apm.htm

Extrait :
""Comment un accident peut-il survenir si le radiothérapeute a choisi le volume à irradier en prenant soin d'épargner les tissus sains environnants, si la dosimétrie faite en trois dimensions permet de connaître la dose distribuée à la tumeur et aux organes environnants, si la balistique des faisceaux et leur collimation sculptent le volume irradié en occultant les régions à risque, si les calculs de dose sont vérifiés par un deuxième physicien, si les champs irradiés sont vérifiés une fois par semaine en cours d'irradiation par un système d'imagerie en temps réel, si le patient est installé par deux manipulatrices, si le malade est vu régulièrement par l'oncologue radiothérapeute", écrit le Pr Bolla.

"Parmi les centres, le niveau d'équipement peut varier, les logiciels de traitement [peuvent] être plus ou moins ergonomiques, l'organisation des équipes [peut] s'avérer plus ou moins optimale", explique-t-il.

Dans le cadre des accidents rapportés jusque là à Grenoble, Lyon et Epinal, dans un cas il s'agissait d'une erreur d'affichage des dimensions d'un faisceau dont l'équipe s'est aperçue en cours de traitement, tandis que dans les autres, il s'agissait d'une erreur de saisie informatique de l'affichage d'un des paramètres de traitement, concernant un filtre, dont le rôle est d'homogénéiser la répartition de la dose. La conséquence a été chaque fois un surdosage, de survenue tardive, qui a gravement endommagé la fonction de l'organe affecté, et entraîné la mort d'un patient, précise-t-il."

La déclaration d'une association de victimes
http://www.aavac.asso.fr/grave_erreur_medicale_irradiation_mortelle_epinal.html:
"A Lyon, il s’agissait d’un manipulateur de radiologique qui avait confondu les millimètres et les centimètres dans le réglage de l’appareil de radiologie.
A Epinal, le manipulateur n’a pas bien compris les explications concernant l’utilisation d’un logiciel et a transmis l’information fausse à tous les autres manipulateurs du service de radiologie.
Dans les deux cas, les victimes sont décédées dans des souffrances atroces."

Le site de l'ASN (Autorité de Sureté Nucléaire)
http://www.asn.fr/

et son rapport résumé

Le site des techniciens en radiothérapie

Accidents, les pages de wikipedia

Base de données d'accidents

Dans le cours d'introduction de génie logiciel, il est courant de citer l'accident du Thérac

voir :http://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25